پنج علت مهم و کشنده درد سینه
درد سینه علت شایعی برای مراجعه بیماران به اورژانس بوده و با توجه به
افزایش شیوع بیماری های قلبی عروقی و نیز کاهش سن ابتلا به آن ، به یک
دغدغه و نگرانی در بیماران تبدیل شده است.
درد سینه قلبی
همچنین هر چند کمتر از تنها یک سوم از بیماران با درد حاد قفسه سینه،
واقعاً مشکل مهمی دارند اما با توجه به تشخیص های مهم و وخیم تهدید کننده
حیات مانند سندرم حاد کرونری (انفارکتوس یا سکته قلبی)، آمبولی ریه (لخته
داخل شریان ریه معادل سکته ریوی)، دایسکشن آئورت ( پرگی ناگهانی رگ اصلی
بدن)، پنوموتراکس خودبخودی (پاره شدن الوئول ریه و تجمع هوا در بیرون ریه) و
پریکاردیت یا تامپوناد( تجمع مایع اطراف قلب و غرق شدن قلب) با توجه به
کشنده بودن تمام تشخیص های فوق به یک چالش تشخیصی و با توجه به لزوم شروع
فوری و اورژانسی درمان در هر مرکز اولیه، به یک چالش درمانی برای تمام
بیماران و پزشکان تبدیل شده است.
تشخیص های افتراقی درد سینه در جول زیر آورده شده است
با پیشرفت‌های متعدد اخیر، دقت و کارآیی ارزیابی‌ها را در بیماران درد قفسه
سینه افزایش داده که این شامل، بیومارکرهای بهتر جهت تشخیص آسیب میوکارد،
دسته‌بندی بیماران با توجه به ریسک وعوارضشان، تست ورزش زودرس و اسکن
رادیونوکلئید برای بیماران کم خطر، CT مولتی اسلایس برای بررسی آناتومی
عروق کرونر، آمبولی ریه، دایسکشن آئورت و استفاده از واحدهای درد قفسه سینه
(Chest Pain Unit) از جمله راه‌کارهای کریتیکال جهت ارزیابی فوری و کافی
بیماران کم خطر می‌باشند.
علارغم تمام پیشرفت‌های جدید، هنوز هم شرح حال مهمترین ابزار تشخیص برای بیماران با درد سینه می‌باشد. تشخیص
بالینی برای بیمار با درد سینه تیپیک آنژینی در سن آترواسکلروز با نوار
قلب نرمال و آنزیم های قلبی نرمال همچنان سندرم حاد کرونری بوده و لازم
است بیمار جهت بررسی‌های بعدی تحت نظر مانده و ترخیص نگردد.
برطبق دستور العمل ها، بیماران با شک به سندرم حاد کرونری، نباید فقط به
صورت تلفنی ارزیابی شوند، بلکه باید به پزشک ارجاع داده شده و از آنها
نوار قلب (ECG) دوازده لیدی گرفته شود.
این دستور العمل ها قویا توصیه کرده‌اند که بیماران با درد قفسه سینه حین
استراحت که بیشتر از ۲۰ دقیقه طول بکشد، بیماران با اختلال فشار خون ،
سنکوپ اخیر باید سریعاً به بخش اورژانس یا واحدهای تخصصی درد قفسه سینه
ارجاع شوند، انتقال توسط وسیله نقلیه شخصی به جای آمبولانس تنها وقتی انجام
شود که انتظار باعث تاخیر بیش از ۲۰ تا ۳۰ دقیقه‌ای شود.
برطبق دستور العمل ها موارد زیر باید برای ارزیابی بیشتر، سریع ارجاع شوند:
– درد، فشار، سفتی و سنگینی قفسه سینه که به گردن، فک، شانه‌ها و یک یا هر دو بازو انتشار یابد.
– سوزش سردل، تهوع، و یا استفراغ مرتبط با ناراحتی قفسه سینه
– تنگی تنفس حاد و پایدار
– ضعف، سرگیجه، سبکی سر و از دست دادن هوشیاری
ارزیابی اولیه شامل شرح حال، معاینه فیزیکی، گرفتن ECG، رادیوگرافی قفسه سینه و اندازه‌گیری بیومارکرهای آسیب میوکارد، می‌باشد.
شرح حال:
اگربیماران به دلیل کلاپس واقعی یا قریب الوقوع گردش
خون یا ناکفایتی تنفسی نیاز به مداخله فوری ندارند، ارزیابی پزشک باید با
یک شرح حال بالینی، شامل ارزیابی خصوصیات درد مثل کیفیت، محل انتشار، زمان و
سرعت شروع درد (ناگهانی یا تدریجی)، طول علایم، عوامل تشدید کننده و
کاهنده درد و هرگونه علایم همراه، مخصوصا علایم گوارشی و ریوی آغاز شود.
سندرم حاد کرونری تیپیک اغلب به صورت یک فشار رتوراسترنال گسترده بیان
می‌شود که شروع تدریجی داشته، به بازوها یا فک انتشار دارد، با فعالیت
تشدید شده و با استراحت یا نیتروگلیسیرین برطرف می‌شود.
البته پاسخ به نیتروگلیسیرین، ممکن است یک معیار قابل اعتماد جهت افتراق
درد قلبی و غیر قلبی نباشد. برخلاف سرعت شروع تدریجی درد در سندرم حاد
کرونری، درد در آمبولی ریه، دایسکشن آئورت و پنوموتراکس، شروع ناگهانی و
شدید دارد. درد پلورتیک یا وضعیتی، معرف آمبولی ریه، پریکاردیت، پنومونی یا
بیماری عضلانی اسکلتی می‌باشد.
اما در هر حال و با هر کیفیت درد سینه ، وجود ریسک فاکتورهای
آترواسکلروز (مثل سن بالا، جنس مرد، دیابت)، احتمال ایسکمی میوکارد را
افزایش می‌دهند.
درد ممکن است با ورزش ، عصبانیت یا استرس روانی شروع شود، اما سندرم حاد
کرونری به طور شایعی بصورت ناگهانی بدون فاکتورهای مستعد کننده آشکار روی
می‌دهد و نباید همیشه بدنبال علت خاصی بود. درد قفسه سینه آتیپیک، احتمال
این که علایم، ناشی از آسیب یا ایسکمی میوکارد باشد را کاهش می‌دهد.
درد با شرایط زیر، مشخصه ایسکمی میوکارد نیست:
– درد پلورتیک (درد تیز و مشابه درد چاقو که با حرکات تنفسی و سرفه ایجاد شود).
– محل اولیه یا تنها محل درد ناحیه میانی یا تحتانی شکم باشد.
– دردی که با نوک انگشتان نشان داده شود به ویژه در ناحیه اپکس بطن چپ.
– دردی که به وسیله حرکت دادن یا لمس دیواره قفسه سینه ایجاد شود.
– درد ثابتی که برای ساعت‌های زیادی طول بکشد.
– دردهای خیلی کوتاه و مختصر که کمتر از چند ثانیه طول بکشد.
– دردی که به اندام‌های تحتانی منتشر شود.
تشخیص افتراقی (سایر تشخیص های ) درد سکته قلبی :
درد سکته قلبی ممکن است تقلید کننده آمبولی ریه (لخته داخل شریان ریه
معادل سکته ریوی)، دایسکشن آئورت ( پرگی ناگهانی رگ اصلی بدن)، پنوموتراکس
خودبخودی (پاره شدن الوئول ریه و تجمع هوا در بیرون ریه) و پریکاردیت یا
تامپوناد( تجمع مایع اطراف قلب و غرق شدن
قلب) ، دردهای گوارشی بویژه اسپاسم منتشر مری یا دردهای موسکلواسکلتال باشد.
درد پریکاردیت حاد اغلب ویژگی پلورتیک دارد و با حرکات تنفسی و سرفه، شت مییابد و
اغلب به شانه، لبه تراپزیوس و گردن انتشار مییابد. درد ایسکمیک هرگز به
لبه تراپزیوس منتشر نمی‌شود (مشخصه درد پریکاردیت است). درد پلورال معمولا
شارپ و شبیه چاقو می‌باشد و با هر تنفس به صورت سیکلیک شدت آن افزایش
مییابد.
درد آمبولی ریه اغلب در قسمت لترال قفسه سینه ایجاد شده، پلورتیک بوده و ممکن است با
هموپتزی همراه باشد.
آمبولی ریه
درد ایجاد شده به وسیله دایسکشن حاد آئورت معمولا در مرکز قفسه سینه لوکالیزه بوده،
بسیار شدید است و به صورت احساس شکاف یا جرخوردگی بیان می‌شود، که در مدت
کوتاهی بعد از شروع به پیک می‌رسد. این درد برای ساعاتی زیادی باقی
می‌ماند، و اغلب به پشت یا اندام‌های تحتانی انتشار دارد. معمولا یک یا چند
نبض شریانی اصلی لمس نمی‌شوند.
دردی که از مفاصل کوستوکندریال یا کندرواسترنال برمی‌خیزد با تورم و
قرمزی موضعی همراهی دارد، معمولاً شارپ و نیزه‌ای است و با تندرنس واضح
لوکالیزه مشخص می‌شود.
دوره های ناراحتی رترواسترنال ایجاد شده به وسیله اسپاسم منتشر مری در
بیماران و همچنین اپی زودهای انقباض مداوم مری می‌تواند درد STEMI را تقلید
کرده و گاهی غیر قابل افتراق باشند.
تظاهرات آتیپیک و انفارکتوس قلبی خاموش:
انفارکتوس غیر کشنده می‌تواند فقط بعد از الکتروکاردیوگرافی روتین یا
بررسی‌های پیش از مرگ تشخیص داده شود. این موارد انفارکتوس‌های تشخیص داده
نشده، تقریباً نیمی از موارد، واقعاً خاموش هستند و بیمار هیچ علامتی را به
خاطر ندارد. نیم دیگر بیماران با انفارکتوس خاموش بعد از این که در
الکتروکاردیوگرافی به تشخیص انفارکتوس قبلیئ رسیدیم، می‌توانند علایم منتسب
به انفارکتوس حاد میوکارد را به خاطر بیاورند. انفارکتوس تشخیص داده نشده و
یا خاموش به طور شایع‌تری در بیماران بدون آنژین صدری قبلی ، بیماران مسن ،
مصرف کنندگان مزمن مسکن های یا مخدر ها و در بیماران با دیابت و هایپرتنشن
رخ می‌دهد. انفارکتوس خاموش اغلب با ایسکمی خاموش دنبال می‌شود و به نظر
می‌رسد که پروگنوز بیماران با انفارکتوس خاموش مشابه بیماران با انفارکتوس
علامت‌دار باشد.
تظاهرات غیر معمول انفارکتوس شامل موارد زیر است:
۱) تظاهرات نارسایی قلبی (مثل تنگی نفس بدون دردقبلی یا بدتر شدن نارسایی قلبی قبلی بیمار)،
۲) آنژین صدری کلاسیک ولی کوتاه مدت
۳) محل آتیپیک درد، مثل درد گردن یا فک یا دردشانه
۴) تظاهرات سیستم عصبی مرکزی مشابه سکته مغزی ثانویه به کاهش شدید، برون ده
قلبی در بیماران با آرترواسکلروز مغزی بعلت شوک یا نارسایی شدید قلبی،
۵) ضعف قابل توجه، دلهره و عصبی شدن، مانیت یا سایکوز ناگهانی
۶) سنکوپ
۷) سوء هاضمه حاد
آمبولی های محیطی.
خلط گلو یا خلط پشت بینی شما را اذیت می‌کند؟
ترشحات اضافی بینی به شکل آبریزش، بیرون می‌آید. این ترشحات
که از پشت بینی به گلو می‌ریزد، خلط پشت بینی یا خلط گلو نامیده می‌شود
و به دلیل آنکه وجود خلط، گلو را تحریک می‌کند و حاوی مواد التهابی است،
باعث سرفه می‌شود و البته اغلب شب‌ها بدتر می‌شود.
بینی دارای ترشحات طبیعی است که به صورت آبریزش از آن خارج می‌شود، مجموعه
ترشحات بینی ، گلو و راه تنفسی ، روزانه حدود نیم لیتر است و ضمن آن که
عامل مرطوب ماندن این نواحی شده، با گیر انداختن مهاجمان خارجی مانند
باکتری، ویروس و قارچ تا حدودی آنها را از بین می‌برد و قبل از ورود
آنها، مانند سدی مقابل‌شان قرار می‌گیرد.
در حالت عادی، به خاطر مکانیسم‌های متفاوت، فرد متوجه خلط گلو نمی‌شود،
ولی در صورتی که ترشحات، بیشتر از حد معمول باشد یا غلیظ‌تر از حالت عادی
باشد، متوجه آن خواهد شد و علت آن نیز تحریک گلو به واسطه مواد التهابی است
که عامل تحریک و سرفه می‌شود.
عوامل التهابی مانند سرماخوردگی، آنفلوآنزا، سینوزیت و آلرژیک، جسم خارجی،
برخی از داروها، انحراف بینی و مشکلات شاخک‌های بینی و تغییرات بیش از حد
آب و هوای سرد یا خشک، برخی علل ایجاد خلط گلو است.
هوا، گازها، مواد شیمیایی، عطرها، مواد شوینده، سیگار و مواد محرک دیگر،
بزرگی لوزه‌های کامی و سوم بویژه در اطفال، دیگر علل ایجاد خلط گلو است که
گاهی مشکل ترشح زیاد نیست اما مکانسیم دفع خلط دچار مشکل شده است.
در برخی از بیماران که مشکل بلع ترشحات حلق دارند، تجمع خلط اذیت کننده است که بیشتر در افراد مسن و برخی بیماران عصبی دیده می‌شود.
به علت تجمع خلط، مرتب بیمار اقدام به پاک کردن گلوی خود می‌کند، سرفه
شبانه تشدید می‌شود، خشونت صدا، درد گلو، درد گوش یا تجمع مایع در پشت گوش،
کاهش شنوایی و عفونت گوش به علت انسداد شیپور استاش اتفاق می‌افتد.
در صورتی که خلط، مجرای سینوس‌ها را مسدود کند، علایم سینوزیت را تقلید
می‌کند و در صورتی که عوامل التهابی باشد علایم عمومی سرماخوردگی دیده
می‌شود.
بیدار کردن بیمار در شب، تحریک دیگر اعضای خانواده (به علت سرفه‌های
مکرر)، احساس بوی بد دهان توسط بیمار، به هم خوردن خواب بیمار و سیر نشدن
از خواب، کسالت روزانه و به دنبال آن ایجاد مشکلات اجتماعی برای بیمار،
دیگر علایم خلط گلو است.
موقع مواجهه پزشک با بیمار دارای خلط گلو، اولین نکته که بسیار اهمیت
دارد، تشخیص علت ایجاد خلط گلو است که اگر علت، عوامل التهابی باشد، درمان
آن با آنتی بیوتیک و شست‌وشوی بینی است و اگر علت، رینیت آلرژیک باشد حذف
عوامل حساسیت‌زا از محیط بیمار از اهمیت بسزایی برخوردار است و سپس اقدام
به درمان طبی شود.
اگر جسم خارجی علت این موضوع است، خارج کردن جسم و اگر علت آن بزرگی لوزه‌های کامی و سوم باشد، انجام عمل جراحی کارگشا است.
در صورتی که انحراف بینی یا دیگر تغییرات ساختمانی بینی مشکل‌زا باشند،
اصلاح انحراف بینی و مشکلات آن و در صورتی که تغییرات محیط از لحاظ درجه
حرارت و مقدار رطوبت هوا عامل آن است، اصلاح آنها لازم است. برای افراد
سیگاری، تشویق بیمار به ترک سیگار و اخطار دادن به آنان درباره ابتلا به
سرطان حنجره و همچنین در افرادی که مشکل بلع دارند، مشاوره با پزشک گوارش و
اعصاب، توصیه می‌شود.
رقیق کردن خلط با مصرف مایعات بیشتر بویژه مایعات گرم، شست‌وشوی بینی با
سرم و مصرف داروهای رقیق کننده خلط، استفاده از بخور در منزل و محل کار و
بلند کردن زیر سر در شب از توصیه‌های کلی برای بیماران است.
در منزل، استفاده از بالش و ملحفه تمیز و شست‌وشوی زود به زود آنها و
گردگیری منزل و جارو زدن آن فراموش نشود. همچنین در صورتی که خلط مداوم و
دارای رنگ بود، حتما جدی گرفته شود و خلط خونی، غیرعادی دانسته شود و برای
درمانش به پزشک متخصص مراجعه شود.
در صورتی که همراه خلط، بیمار علایم دیگری مانند پر بودن گوش، درد گوش،
تغییرات در سیستم بینایی یا دیگر مشکلات غیرعادی حس کرد، باید برای مداوا
به پزشک مراجعه کند.
