کدام بهتر است ؟ جراحی باز پیوند عروق قلب (بای پس کرونری ) یا آنژیوپلاستی (PCI) برای درمان انسداد ویا تنگی عروق کرونری قلب .
درمان انسداد یا تنگی عروق کرونری قلب ، کلا سه راه دارد، که
مهمترین راه درمان هنوز دارو درمانی است. اما گاهی وقتی رگ های قلب دچار
گرفتگی شدید یا جدید می شوند، متخصصین قلب و عروق، دو راه درمان مداخله
ای پیش رو دارند: اولین راه که قدیمی تر است، انجام عمل جراحی باز قلبی
(بای پس کرونری CABG ) است. گزینه دیگر هم که در سال های اخیر معرفی
شده، آنژیوپلاستی بعد از آنژیوگرافی است که به این دلیل که در این روش
احتیاج به عمل باز قلب از بین می رود و کمتر تهاجمی است، روش انتخابی در
موارد ممکنه است ولی در همه بیماران مقدور نمی باشد که در این موارد از
همان جراحی باز پیوند عروق قلبی (بای پس ) استفاده می شود.
۱- روش مداخله ای ( اینترونشنال) غیر تهاجمی یا همان انژیوپلاستی یا PCI :
در آنژیوپلاستی که برخی افراد آن را با نام بالون زدن یا استنت گذاری
(فنر گذاشتن) می نامند، پزشکان بعد از آنژیوگرافی ، بالونی تنها یا
بالونی که روی آن استنت قرار دارد را وارد رگ قلب (عروق کرونر) کرده و
در محل مسدود رگ تعبیه می کنند و با این کار سبب کاهش انسداد رگ شده،
در نتیجه خون دوباره در رگ ها به جریان درمی‌آید. بالون با کمپرس و
چسباندن پلاک های آترواسکلروتیک موجب رفع تنگی میشود و استنت‌ها، تورینه
های فنری کوچکی هستند که مانند یک ستون در رگ ها کار گذاشته می شوند تا
مانع برگشت دیواره رگ و انسداد مجدد آن شوند و بدین ترتیب احتمال تنگی
مجدد در اینده کمتر می شود.
اوایل فقط بالون در دسترس بود که با توجه به عود مکرر تنگی ها
، استنت ها یا همان فنرهای داخل عروقی ابداع شدند. امروزه در موارد خاص و
نادری فقط از بالون داخل کرونری استفاده می شود و در اغلب موارد بعد از
بالون زدن (یا همراه با بالون زدن) استنت داخل کرونرقلب تعبیه می شود.
۲- روش جراحی CABG یا پیوند بای پس عروق کرونر قلب:
یک عمل جراحی باز است که در آن، از یکی از وریدهای پا یا
شریانهای دست یا سینه ای که به عضلات خون می رساند، برداشته شده و یک سر
آن را به آئورت و سر دیگر آن را به پشت قسمت مسدود شده ی قلب، پیوند می
زنند. این روش معمولا در افرادی استفاده می شود که بیش از دو یا هر سه
رگ اصلی کرونر آن ها تنگی های وسیع به خصوص در قسمت های ابتدایی رگ دارد.
اما در افرادی که یک یا دو رگ از رگ قلب (کرونری ) مسدود
شده و اندازه (طول ضایعه) و یا محل آن انسداد برای آنژیوپلاستی نا مناسب
است، انجام می گیرد . اما در صورت مناسب بودن ضایعه، آنژیوپلاستی که در
طی آن بالون می زنند و سپس در اغلب موارد استنت می گذارند، روش
درمانی مناسبی است.
برای
بیماران همیشه این سوال مطرح است که بین روش های درمانی جراحی باز قلبی
(بای پس) ودرمان غیر تهاجمی به روش آنژیوگرافی (آنژیوپلاستی یا PCI)
، انتخاب کدام بهتر و عاقلانه تر است تا کمترین مشکل و عوارض جانبی را
برای بیمار در پی داشته باشد و احتمال برگشت پذیری بیماری را هم به حداقل
برساند؟
در آنژیوگرافی مشخص می شود که کدام بیمار برای عمل جراحی قلب
باز و کدام بیمار برای استنت گذاری مناسب تر است و این بستگی به تعداد و
نیز قسمتی از رگ های کرونر دارد که مسدود شده است.
بطور مثال اگر یک یا دو رگ از سه رگ اصلی کرونری مسدود شده
باشد و درگیری در ناحیه ابتدایی رگ یا در محل دوشاخه شدن نباشد،
آنژیوپلاستی با بالون و استنت گذاری ارجح تر است اما اگر هر سه رگ اصلی
گرفتار شده باشد بویژه در بیماران دیابتی یا درگیری تنه اصلی منشا دو رگ
اصلی (left main artery) باشد یا در مواردی که فقط یک یا دو رگ درگیر
شده اما درگیری در ناحیه ابتدایی رگ یا در محل دو شاخه شدن رگ باشد یا
بدلیل طول زیاد تنگی ویا بدلیل پیچ پیچ بودن مسیر رگ، برای تعبیه استنت
مناسب نباشد به بیمار توصیه به جراحی باز بای پس قلبی می شود.
در آن دسته از بیماران قلبی که برای رفع انسداد شریان های
قلبی انها روش جراحی ارجح تشخیص داده شده اما خود آنها روش آنژیوپلاستی را
برگزیده‌اند، امکان این که مجبور باشند در آینده بعلت عود تنگی ، مجددا
از این روش(آنژیوپلاستی مجدد) یا روش‌های درمانی دیگر (مثل جراحی باز
قلبی) استفاده کنند، وجود دارد.
علارغم تمام پیشرفتهای علمی ، تجهیزات پزشکی و افزایش تجربه
پزشکان ، در برخی بیماران هنوز هم عمل بای پس قلب بهترین و مناسب ترین
گزینه برای باز کردن عروق مسدود قلب است. به همین خاطر بیماران ، قبل از هر
تصمیمی باید در مورد اثربخشی بیشتر بای پس و امکان برگشت پذیری بیشتر در
روش آنژیوپلاستی فکر کنند و بهترین روش را با توجه به شرایط خود و
توصیه پزشکشان برگزیند. به عبارت دیگر عمل باز قلب بهترین پیشنهادی است که
می توان به بیماران دچار انسداد عروق قلبی با درگیری هر سه رگ اصلی ، یا
درگیری تنه اصلی منشا دو رگ اصلی سمت چپ (left main artery) ، یا در
مواردی که فقط یک یا دو رگ درگیر شده اما درگیری در ناحیه ابتدایی رگ یا
در محل دو شاخه شدن رگ باشد یا بدلیل طول زیاد تنگی یا مسیر پیچ پیچ رگ ،
برای تعبیه استنت مناسب نباشد، کرد. مطالعات در این گروه بیماران نشان
داده که احتمال بازگشت تنگی عروق قلب و احتیاج مجدد به روش های درمانی
دیگر(پس از یک سال) در بیمارانی که آنژیوپلاستی کرده‌اند، دو برابر است. و
اگر بیماران قلبی می‌خواهند برای دراز مدت از مشکلات قلبی خلاص شوند باید
جراحی باز پیوند عروق (بای پس قلبی ) را بپذیرند (بویژه در بیماران دیابتی)
.
طول مدت عمل باز قلب تقریبا ۵ ساعت است که بیمار در تمام این
ساعات در بی هوشی کامل به سر می برد. معمولا اگر مشکلی نباشد بعد از یک
یا دو روز از ای سی یو به بخش و تقریبا روز سوم تا پنجم مرخص می شود و طی
چند هفته بعد از عمل، او سلامت خود را به دست آورده و فعالیت های
روزمره‌اش را از سر می گیرد،
اما آنژیوپلاستی حدود یک تا دو ساعت طول کشیده و بدون بیهوشی
عمومی فقط با بی حسی کشاله ران ( بدون باز کردن قفسه سینه) انجام می شود.
بیمارانی که آنژیوپلاستی می شوند، حدودا از ۳ یا ۴ روز بعد از عمل می
توانند مانند سابق(اگر در مواردی منع پزشکی مثل سکته قلبی اخیر یا
نارسایی قلبی و… نداشته باشند) به کارهای خود بپردازند.
با این حال توجه به این نکته مهم است که هر چند، مدت عمل و
بهبودی و پشت سر گذاشتن علایم پس از آن، در بای پس بیشتر از آنژیوپلاستی
است، اما نتیجه و اثربخشی بای پس قلبی در موارد خاص ذکر شده، بیشتر می
باشد.
سئوال: چند نوع استنت داریم؟ صرف نظر از مارک و برند آنها در کل دو نوع استنت داریم: دارویی و غیردارویی (ساده).
پس کلا از دو نوع استنت ساده(Bear metal stents) و استنت داروئی ( Drug eluting stents) برای آنژیوپلاستی استفاده می شود.
اوایل فقط از بالون داخل رگ کرونری قلب استفاده می شد. با
توجه به احتمال برگشت زودرس انسداد بعد چند ساعت تا چند روز، دانشمندان با
ابداع استنت ها(فنر) موجب کاهش مشکل انسداد مجدد رگ کرونری قلب بعد از
انژیوپلاستی و PCI شدند. اما هنوز مشکل بزرگی با عنوان تحریک رشد
آندوتلیوم رگ بعلت جسم خارجی و انسداد دیررس رگ بعد ۳-۶ ماه وجود داشت. با
این هدف دانشمندان با سوار کردن داروهای انتی پرولیفراسیون برود پولیمر و
تعبیه انها بروی استنت ها مشکل انسداد دیررس داخل استنت را کاهش دادند.
وقتی که درحوالی سال ۲۰۰۳ استنت های پوشیده شده با دارو معرفی شدند،
انقلابی در درمان غیر جراحی تنگی عروق کرونری قلب محسوب می شد، زیرا اعتقاد
پزشکان بر این بود که این فنرهای دارویی کوچک وقتی در رگ ها کار گذاشته
می شوند، دارویی از خود ترشح می کنند که باعث جلوگیری از رشد دیواره رگ و
در نتیجه پیشگیری از انسداد دیررس آن می شوند و می توانند آنژیوپلاستی
را به عملی اثربخش تر با امکان برگشت پذیری کمتری نسبت به جراحی باز قلب
(بای پس کرونری ) تبدیل نمایند، اما تحقیقات و مطالعاتی که درطی چند سال
بعد انجام شد، نشان داد که خطر لخته شدن خون و عوارض جبران ناپذیر آن در
بیمارانی که از استنت های دارویی استفاده کرده بودند، برای مدت طولانی تر
تا حتی یک سال، افزایش یافت و همین امر باعث شد تا پزشکان در استفاده از
این نوع استنت ها، احتیاط بیشتری کنند و فقط در موارد خاص و در بیمارانی
که چاره‌ای جز استفاده از استنت دارویی ندارند، از آن استفاده نمایند.
سئوال: آیا ممکن است رک کرونری قلب گرفته شده باشد اما درمان آنژیوپلاستی یا جراحی پیشنهاد نشود؟
درمان قلب سه راه دارد که مهمترین راه درمان هنوز دارو است.
در دودسته از بیماران درمان طبی به درمان مداخله ای
(آنژیوپلاستی یا جراحی) ترجیح داده می شود. توجه داشته باشید که پزشکان با
سبک و سنگین کردن سود نوع درمان با عوارض احتمالی این تصمیم را می گیرند و
خیلی سلیقه ای نبوده و معیار های علمی زیادی دارد وبه شدت بیماری کرونری ،
مرحله بیماری، علائم بیمار و فانکشن کلاس بیمار، بیماری های همراه، سن
بیمار و… بستگی دارد که از حوصله و توان این مقاله خارج است و صد البته
به تصمیم و نظر بیمار هم بستگی دارد.
گروه اول بیماران کم خطر تر که درمان طبی دارویی در انها بهتر
از قبول ریسک و خطر جراحی باز قلب یا حتی آنژیوگرافی و سپس بالون زدن و
تعبیه استنت (اینترونشن PCI) است .
دسته دوم گروهی بیماران پر خطر برای مداخله که این
بیماران برای آنها آنژیوپلاستی و تعبیه استنت و نیز عمل جراحی
نامناسبند و علارغم بیماری کرونری قلب پر خطر ، بدلیل ریسک بالای مداخله
(آنژیوپلاستی یا جراحی) در این بیماران ، درمان دارویی درمان مناسب خواهد
بود. خیلی از بیماران فکر می کنند که اگر عمل نشوند و با درمان دارویی شوند
به معنی قطع امید پزشکان بوده و زندگی دیگر تمام شده است در حالیکه
اینطور نبوده و پزشکان بر اساس مطالعات قبلی و اندیکاسیون های مشخص علمی،
درمان داروئی را برای بیمار مناسبتر از هر مداخله ای میدانند .
در برخی موارد این چنینی ، درمانهای جایگزین مثل بازتوانی
قلب بویژه با روش فشارنده متناوب تقویت شده خارجی (EECP ) مناسب است.
با پزشک خود در این مورد مشورت کنید .
عوارض درمانهای مداخله ای:
آنژیوپلاستی :
شایعترین عارضه آن خونریزی از محل رگ گیری (کشاله ران) است که با رعایت توصیه های شده پیشگیری می شود.
انسداد مجدد داخل استنت نیز مهم است.و به دو دلیل رخ می دهد:
۱) انسداد ناگهانی داخل استنت بدلیل تشکیل لخته با تحریک جسم خارجی (استنت
فلزی )، که در استنت های داروئی طولانی مدت تر است. علائم آن درد سینه
ناگهانی مثل سکته قلبی است که باید سریعا و بدون درنگ به بیمارستان مراجعه
کرد . اتلاف وقت با امید بهبودی درد یا مصرف پرل زیر زبانی تی ان جی TNG))
به صلاح نیست.و با مصرف طولانی مدت و منظم روزانه آسپرین و کلوپیدوگرل
(پلاویکس، اسویکس و …) قابل پیشگیری است. ۲) انسداد تدریجی و رشد
اندوتلیوم عروق کرونری . که پدیده ای تدریجی بوده با درد سینه فعالیتی
(آنژین) پیشرونده طی چندین ماه رخ مشخص می شود و در استنت های ساده غیر
داروئی شایعتر از استنت های داروئی است
یکی از عوارض دیگر آنژیوپلاستی این است که اگر پزشک تبحر
کافی نداشته باشد، طی فشاری که توسط بالون به رگ وارد می شود، رگ پاره می
شود که البته در بیمارستان هایی که آنژیوپلاستی انجام می شود پزشک جراح
قلب آماده است تا در صورت نیاز بیمار فورا به اتاق عمل انتقال یابد.
جراحی:
از عوارض روش قلب باز هم این است که ممکن است رگ ها خوب به
هم پیوند نخورند، و جریان بر قرار نگردد که با عدم بهبود درد بعد جراحی یا
حتی بروز سکته قلبی حین عمل ، مشخص می شود. گاهی علارغم پیوند موفق عروق به
کرونر ، بعد از مدتی رگ پیوندی بسته می شود که با درد سینه راجعه فعالیتی
مشخص می شود. عفونت محل جراحی (عفونت بافت نرم ) ونیز عفونت استخوان سینه
(استئومیلیت) نیز ممکن است دیده شود. برخی موارد حین دستکاری عروق ، یک
پلاک آترواسکلروز از جدار رگ کنده شده و با جریان خون به مغز رسیده و موجب
سکته مفزی می شود. همچنین جراحی بازقلبی ، بار روانی زیادی را برای بیمار
به همراه دارد و ممکن است موجب بروز افسردگی بعد جراحی شود. وضعیت عمومی
بیمار پس از عمل و بهبود و ترمیم زخم ها و برگشت به شغل اولیه، از دیگر
مشکلات بیماران بعد از جراحی‌های باز قفسه سینه است.
برخورد با اولین سکته قلبی
برای اغلب مردم سکته ی قلبی اولین علامت بیماری قلبی است. بنابراین همه ی
افراد بایستی علائم مشخص کننده ی بیماری قلبی و هم چنین چگونگی کمک کردن
پزشکی اورژانس را بدانند.
یک درمان موثر بایستی در ساعات اولیه ی شروع علائم آغاز شود. به یاد داشته باشید آگاهی از شکایات و کمک سریع نجات بخش زندگی شماست.
شناخت علائم اخطار کننده
اغلب
حملات قلبی با شروع ناگهانی دردهای فشارنده که اغلب هم در فیلم‌ها و
نمایش‌های تلویزیونی نشان داده می شود، آغاز می شود. اغلب این حملات قلبی
در آغاز آهسته‌اند و به صورت درد کم یا احساس ناراحتی در ناحیه ی سینه
بیان می شوند.
شایع ترین علامت اخطار برای مردان و زنان همین درد سینه است.
ناراحتی سینه :
اغلب
حملات قلبی ناحیه ی مرکزی قفسه ی صدری را به صورت درد ناراحت کننده‌ای که
حداقل چند دقیقه طول می کشد درگیر می کند. بیمار احساس فشار ناراحت
کننده یا درد را دارد. این ناراحتی می تواند خفیف تا شدید باشد.
ناراحتی
در قسمت‌های دیگر بدن از قبیل یک یا دو بازو، پشت، گردن، فک و معده نیز رخ
می دهد. نفس‌های کوتاه که اغلب همراه با ناراحتی قفسه ی صدری است اتفاق
می افتد، اما می تواند قبل از شروع علائم قفسه ی صدری آغاز شده باشد.
دیگر علائم شامل: تهوع، سبکی سر، عرق و سردرد می باشد.
هر چه زودتر کمک بخواهید :
اگر
فکر می کنید شما یا شخص دیگری احتمالاً یک حمله ی قلبی خواهید داشت، برای
جلوگیری از مرگ یا ناتوانی به طور سریع و فوری اقدام کنید و بیش از چند
دقیقه (حداکثر 5 دقیقه) معطل نشوید و بعد به اورژانس 115 تلفن کنید.
شما
بایستی به طور سریع عمل کنید، زیرا داروهای از بین برنده ی لخته ی خون و
دیگر تکنیک های درمانی برای باز نگه داشتن سرخرگ‌‌ها می توانند حمله ی
قلبی را متوقف سازند.
این درمان‌ها بهترین نتایج را در اولین ساعات
بعد از شروع حمله ی قلبی دارند. معمولا خانم‌ها تمایل به تأخیر در دریافت
کمک نسبت به آقایان در حملات قلبی دارند. تأخیر خانم‌ها به این دلیل است که
آن ها نمی خواهند دیگران نگرانشان باشند.
مواقعی که شما به
بیمارستان می روید، از صحبت کردن درباره ی آن چه احتیاج دارید یا آوردن
فردی که بتواند با شما صحبت کند، نترسید. از انجام آزمایشاتی که می تواند
مشخص کننده ی داشتن یک حمله ی قلبی در شما باشد سوال کنید. آزمایشات معمول
شامل نوار قلب، آنزیم‌های قلبی و اسکن‌های هسته‌ای آنژیوگرام کرونروی یا
آرتریوگرام می باشد.
در بیمارستان اجازه ندهید که هر کسی به شما بگوید علائم شما مربوط به سوء‌هاضمه یا فعالیت بیش از اندازه است.
شما
حتماً باید اجازه دهید که یک معاینه ی کامل برای تشخیص حمله ی قلبی در شما
انجام شود و اگر دچار حمله ی قلبی شده باشید، اجازه دهید هرچه سریع تر
درمان برای متوقف کردن حمله آغاز شود.
