مزایای بیمه تکمیلی
| حداكثر سقف تعهدات سالیانه هزینه های بستری ، جراحی (عمومی و تخصصی)، انواع سنگ شكن، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب (عمومی و تخصصی) در بیمارستان و مراكز جراحی محدود و DAY CARE |
|
افزایش حداكثر سقف تعهدات سالانه برای اعمال جراحی مربوط به سرطان ، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع ( باستثناء دیسك ستون فقرات ) گامانایف، پیوند ریه، پیوند كبد، پیوند كلیه، پیوند مغز استخوان و قلب |
| حداكثر سقف تعهدات سالیانه هزینه زایمان اعم از طبیعی و سزارین |
| حداكثر سقف تعهدات سالیانه هزینه مربوط به نازائی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط IUI ITSC ، ZIFT ،GIFT ، میکرواینجکشن و IVF |
|
حداكثر سقف تعهدات سالیانه هزینه های پاراكلینیكی نوع اول شامل: سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسكن، انواع سی تی اسكن، انواع آندوسكوپی، MRI، اكو كاردیو گرافی، استرس اکو و دانسیتو متری |
|
حداكثر سقف تعهدات سالیانه هزینه های پاراكلینیكی نوع دوم شامل: تست ورزش، تست آلرژی تست تنفسی ، نوار عضله، نوارعصب، نوار مغز، نوار مثانه، شنوایی سنجی ، بینایی سنجی ، هولترمانیتورینگ قلب و آنژیوگرافی چشم |
|
حداكثر سقف تعهدات سالیانه هزینه های جراحی مجاز سرپائی مانند: ختنه، شكسته بندی،گچ گیری,كرایوتراپی،اكسیزیون لیپوم ،بخیه، تخلیه كیست، لیزر درمانی و بیوپسی |
|
حداكثر سقف تعهدات سالیانه هزینه های آزمایشهای تشخیص پزشکی ، پاتولوژی یا آسیب شناسی و ژنتیک پزشک ، انواع رادیوگرافی ، نوار قلب و فیزیوتراپی |
| رفع عیوب انكساری چشم به میزان 4 دیوپتر یا بیشتر با تأیید پزشك بیمه گر |
|
حداكثر سقف تعهدات سالیانه هزینه های ویزیت،دارو( بر اساس فهرست داروهای مجاز کشور صرفاً مازاد بر سهم بیمه گر اول ) و خدمات اورژانس در موارد غیربستری |
| حداكثر سقف تعهدات سالیانه هزینه های عینک طبی و لنز تماس طبی |
| حداكثر سقف تعهدات سالیانه هزینه خرید سمعک |
| حداكثر سقف تعهدات سالیانه هزینه دندان پزشکی |
| هزینه انتقال بیمار با آمبولانس در موارد اورژانس داخل شهری |
| هزینه انتقال بیمار با آمبولانس در موارد اورژانس بین شهری |
موارد خارج از تعهد بيمه‌گر در بیمه تکمیل درمان (استثنائات):
پرداخت هزينه‌هاي زير خارج از شمول تعهدات بيمه‌گر است:
كليه هزينه‌هاي اعمال جراحي كه به منظور زيبايي و يا رفع و كاهش عيب و نواقص طبيعي و مادرزادي پرداخت شود.
كليه هزينه‌هاي معالجات مربوط به عقيم شدن.
كليه هزينه‌هاي مربوط به سقط جنين، جز در مواردي كه طبق مقررات و قوانين موضوعه برحسب ضرورت انجام‌شده باشد.
كليه هزينه‌هاي پزشكي مربوط به چك آپ، مگر بنا به ضرورت و تشخيص صريح پزشك معالج.
كليه هزينه‌هاي پزشكي مربوط به بيماريهاي رواني (بجز هزينه‌هاي مربوط به معالجات اعصاب)
كليه هزينه‌هاي درماني ناشي از جنگ، شورش، آشوب، اغتشاش و بلوا.
كليه هزينه‌هاي ناشي از حادثه
كليه هزينه‌هاي تهيه شكم‌بند، جوراب واريس، اعضاي مصنوعي براي جبران نواقص مادرزادي.
كليه هزينه‌هاي درماني كه طبق نظر افراد غيرمجاز به مداخله در امور پزشكي انجام شده باشد، مانند هزينه‌هاي‌شكسته‌بندي و غيره.
توضيح آنكه: با
موافقت بيمه‌گر و پرداخت حق بيمه اضافي، هم مي‌توان بعضي از موارد
خارج ازتعهد را تحت پوشش درآورد و هم ميزان تعهدات بيمه‌گر را
افزايش داد.
راهنمای استفاده از خدمات و پشتیبانی شركت بیمه ایران – قابل توجه بیمه شدگان:
از كارت گواهی بیمه تکمیلی خود مراقبت لازم به عمل آورید, در
صورت فقدان كارت مذكور پس از تعهد كتبی بیمه شده و تایید آن توسط بیمه گذار
محترم قرارداد ،نسبت به قبول عوارض سوء استفاده از كارت مذكور،امكان صدور
المثنی توسط بیمه گر میسر می گردد.
نام و نام خانوادگی، شماره بیمه نامه، نام و نام خانوادگی
بیمه شده اصلی و نسبت با وی، تلفن تماس و خدمات مورد نیاز درصورت نیاز به
بستری شدن در بیمارستان های طرف قرارداد اطلاعات زیر را در اختیار مسئولین
واحد عملیات قرار دهید.
نام بیمارستان، نام پزشك معالج ، نوع بیماری یا درمان ، تاریخ
بستری ، ارسال دستور پزشك جهت بستری شدن (ارسال تصویر صفحات اول و دوم
شناسنامه زوجین در مورد عمل سزارین و یا زایمان طبیعی ،عكس رادیولوژی بینی
از روبرو قبل از عمل انحراف و تاییدیه مراكز چشم پزشكی مبنی بر درجه نزدیك
بینی و دور بینی حداقل 4 دییوپتر برای هر چشم در زمان عمل رفع عیوب انكساری
چشم ضروری می باشد.
مسئولین واحد عملیات پس از تشكیل پرونده و كسب اطلاعات لازم و
در صورت تطبیق درخواست بیمه شده با مزایا و شرایط قرارداد بیمه درمان ،
كلیه اقدامات لازم را انجام خواهند داد ،تامین خدمات بر اساس شرایط و
مزایای قرارداد بیمه درمان صورت خواهد گرفت، از شما درخواست می شود از مفاد
قرارداد بیمه درمان خود اطلاع حاصل نمایید و به مواردی از قبیل مزایا و
موارد تحت پوشش، استثنائات ، نحوه تامین خدمات ، سقف تعهدات فرانشیز توجه
خاص مبذول فرمایید ( همچنین خواهشمند است به منظور جلوگیری از اتلاف وقت،
حداقل دو روز قبل از تاریخ بستری هماهنگی های لازم را به عمل آورید).
توجه مهم
بیمه ایران به منظور ارائه خدمات مناسب به شما اقدام به عقد
قرارداد با اكثر بیمارستان های درجه یك و خصوصی تهران و بسیاری از مراكز
استان بر اساس درجه بندی آنها نموده است ( كه لیست آن به رویت شما میرسد ).
عقد این قراردادها به منظور تامین مستقیم سهم بیمه گر از هزینه های
بیمارستانی بیمه شده صورت گرفته و در اكثر موارد پاسخگوی نیاز های درمانی
شما خواهد بود .
در موارد معدودی به شرح زیر تامین مستقیم هزینه ها از سوی شركت بیمه ایران امكان پذیر نمی باشد:
الف : بیمارستان محل بستری طرف قرارداد این شركت نمی باشد
در این حالت به شما توصـیه می گردد كه در صورت تمایل به
استفاده از معــرفی نامه ،بیمارستـان محل بستری را به بیمارسـتان همـترازی
كه طرف قـرارداد باشـد تغیـیر دهیـد،
در صورت اصرار شما به بستری در بیمارستان غیر طرف قرارداد
درخواست می گردد كلیه هزینه های درمانی را راساَ پرداخت و سپس كلیه مدارك
بیمارستانی ( صورتحساب بیمارستان ،پزشكان، گواهی پزشك معالج و بیهوشی ، شرح
عمل و نتیجه آزمایشات ، دارو ، پاتولوژی و غیره ) را توسط نماینده مربوطه
برای واحد عملیات ارسال نمایید، پس از بررسی مدارك فوق و در صورت احراز
شرایط و تكمیل پرونده بیمه شده، بیمه گر هزینه ها را بر اساس تعرفه های
قرارداد با بیمارستان های همتراز تسویه خواهد نمود.
ب : پزشك معالج متعهد به قرارداد نیست
متاسفانه تعداد معدودی از پزشكان در مراكز طرف قرارداد و یا
غیر طرف قرارداد مبالغی خارج از شرایط قرارداد و یا تعرفه مقرر از بیمار
مطالبه می نمایند بدیهی است تامین این درخواست در تعهد بیمه گر نبوده و
توصیه می شود شما نیز نپذیرید ،در چنین حالتی از شما درخواست می گردد تا از
خدمات اكثر پزشكان مجربی كه تابع شرایط قرارداد و یا تعرفه های مقرر هستند
استفاده نمایید و در صورت اصرار شما به استفاده از خدمات پزشك مورد نظر
خود از شما درخواست می گردد كلیه هزینه های درمانی را شخصاَ پرداخت و مدارك
لازم را همانند بند الف برای واحد عملیات ارسال تا همانند روش ذكر شده در
بند مذكور مورد تسویه واقع گردد.
ج: شرایط امكان استفاده شما از مزایای صدور بیمه نامه در فاصله بین اعلام به واحد عملیات و بستری مقدور نیست
در این موارد علیرغم تلاش مسئولین واحد عملیات جهت كسب
اطلاعات لازم و تكمیل پرونده،از شما درخواست می گردد كلیه هزینه های
درمانی را شخصاّ پرداخت و مدارك لازم را توسط نماینده بیمه گذار به واحد
عملیات ارسال نمایند تا در صورت تایید نسبت به بررسی و جبران هزینه های
پرداختی اقدام لازم مبذول گردد .
لازم به توضیح است در این سه حالت ( بند الف ،ب و ج ) به
احتمال قوی جبران هزینه های پرداختی كمتر از هزینه های پرداختی شما به پزشك
و یا بیمارستان خواهد بود، لذا به منظور جلوگیری از زیان احتمالی حتماَ
به توصیه در انتخاب بیمارستان ها و پزشكان طرف قرارداد توجه نمایید .
نکته مهم در بیمه تکمیلی: خواهشمند است قبل از انتخاب پزشك اطلاعات مربوط به پزشكان غیر طرف قرارداد را از بیمه گر دوم(بیمه ایران) اخذ نمایید.
توصیه های مهم در بیمه تکمیلی درمان:
تا آنجایی كه امكان دارد فرصت مناسبی میان اعلام به واحد عملیات و تاریخ بستری در نظر بگیرید.
در زمان تماس اولیه كلیه اطلاعات لازم ( موارد درج شده در فوق
) را در اختیار واحد عملیات گذاشته تا نسبت به تشكیل پروندها اقدام لازم
مبذول گردد.
در صورتی كه پزشك معالج شما درخواست پرداخت مبلغ جدا گانه ای
علاوه بر صورتحساب بیمارستان را نمود مراتب را سریعاَ به اطلاع همكاران
واحد عملیات برسانید.
د : بستری بدون اطلاع بیمه گر دوم
در صورتی كه به هر علت بدون اطلاع قبلی همكاران واحد عملیات
در بیمارستانهای طرف قرارداد بستری شدید، خواهشمند است ترتیبی اتخاذ
فرمایید كه در اولین فرصت و قبل از ترخیص از بیمارستان در زمان بستری با
همكاران واحد عملیات بیمه ایران تماس گرفته و اطلاعات لازم را در اختیار
آنها قرار داده تا مسئولین بیمه تکمیلی بیمه ایران در صورت احراز شرایط سعی
خواهد نمود معرفی نامه را در طول مدت بستری به بیمارستان ارسال نمایند و
در صورتی كه این عمل مقدور نبود پس از ارائه مدارك به شرح فوق، بیمه گر
هزینه های شما را در صورت احراز شرایط بر اساس تعرفه بستری در بیمارستان
همتراز طرف قرارداد تامین خواهد نمود.
به منظور استفاده بهینه از قرارداد درمانی به شما توصیه می
گردد حتماَ در زمان بستری و یا در اولین فرصت در حین بستری و قبل از ترخیص
از بیمارستان با واحد عملیات تماس بگیرید
مدارك مورد نیاز برای
بررسی پرونده و درخواست ارائه خدمات بیمه تکمیلی در موارد ی كه معرفی نامه
توسط واحد عملیات صادر نشده ،به شرح زیر می باشد:
در صورت بستری در بیمارستان:
– اصل صورتحساب بیمارستان
– اصل صورتحساب پزشكان
– اصل گواهی پزشك معالج مبنی بر نوع درمان و یا جراحی انجام شده
– تصویر برگ شرح عمل
– گواهی بیهوشی
– گواهی ریز داروها، لوازم مصرفی اتاق عمل، آزمایشات،
خدمات رادیولوژی، پاتولوژی، گزارش ام آر آی،سی تی اسكن، سونوگرافی،
آندوسكوپی ،آنژیوگرافی و غیره
– گواهی انجام مشاوره پزشكی با مهر و امضائ پزشك
– اصل فاكتور پروتز و لوازم مصرف شده داخل بدن همراه با گواهی تایید مصرف از پزشك معالج
– اصل قبض و یا رسید خدمات انجام شده در خارج از بیمارستان همراه با گزارش و جواب
– ارائه كپی صفحات اول و دوم شناسنامه زوجین در مورد زایمان و سزارین
– ارائه عكس رادیولوژی روبرو بینی قبل از عمل در مورد جراحی انحراف بینی
پاراكلینیكی – تشخیصی
– دستور پزشك
– اصل قبض پرداختی با مهر تایید مركز پاراكلینیكی – تشخیصی
– گزارش پزشك ( اعلام نتیجه)
درمان تکميلي :
بيمه درمان شاخه اي از بيمه هاي اشخاص مي باشد و بصورت
گروهي عرضه مي شود ( حداقل 40 نفر ) در بيمه گروهي درمان تكميلي ،پرداخت
هزينه هاي بيمارستاني و جراحي ناشي از بيماري و حوادث احتمالي طبق شرايط
بيمه نامه تعهد مي شود .
تأمين هزينه هاي درماني اغلب بصورت تأمين تكميلي خدمات
درماني ارائه شده از سوي سازمان تأمين اجتماعي يا خدمات درماني و يا بصورت
تأمين هزينه هاي عمده بيمارستاني و اعمال جراحي است . در اين نوع از بيمه ،
بيمه گذار موظف است كه فهرست و مشخصات بيمه شدگان را تهيه كند و در اختيار
بيمه گر قرار دهد تا بعنوان پيوست منضم به قرارداد ،ملاك ايفاي تعهد هاي
طرف قرارداد ، قرار گيرد . اما در عمل گاهي بيمه گران از بيمه گذار مي
خواهند كه هر متقاضي بيمه يك فرم پرسشنامه تندرستي تنظيم كند و اطلاعاتي
درباره چگونگي وضع تندرستي خود را در اختيار بيمه گر قرار دهد .
موضوع بيمه
موضوع بيمه پرداخت هزينه هاي بيمارستاني و جراحي ناشي از بيماري و حوادث احتمالي طبق شرايط مقرر در اين بيمه نامه مي باشد.
1- حادثه : حادثه عبارت است از هر
واقعه ناگهاني ناشي از يك عامل خارجي كه بدون قصد و اراده بيمه شده روي
داده و موجب وارد آمدن صدمه جسمي به بيمه شده گردد.
2- بيماري : بيماري عبارت است از هرگونه عارضه جسمي و اختلال در اعمال طبيعي و جهاز مختلف بدن بر طبق تشخيص پزشك.
خطرات اصلي تحت پوشش :
هزينه هاي بيمارستاني و جراحي قابل پرداخت
1- هزينه هاي بيمارستاني ، درماني و جراحي طي دوران بستري در بيمارستان يا مراكز جراحي محدود.
2- هزينه هاي مربوط به ساير پوششهاي اضافي توافق شده در قرارداد با شرايط خصوصي.
3- هزينه آمبولانس و ساير فوريتهاي پزشكي در صورتيكه نهايتاً منجر به بستري شدن بيمه شده در بيمارستان گردد.
هزينه بيمارستاني و جراحي در موارد زير از شمول تعهد بيمه گر خارج مي باشد:
1- اعمال جراحي كه به منظور زيبائي انجام مي گيرد ، مگر اينكه ناشي از وقوع حوادث بيمه شده در طي مدت بيمه باشد.
2- عيوب مادرزادي كه قبل از انعقاد قرارداد بيمه مشخص بوده و بيمه گذار از آن مطلع شده باشد.
3- سقط جنين مگر در موارد ضروري با تشخيص پزشك.
4- ترك اعتياد.
5- خودكشي ، قتل و جنايت.
6- حوادث طبيعي مانند سيل ، زلزله و آتشفشان مگر اينكه در شرايط خصوصي به نحو ديگري توافق شده باشد.
7- جنگ ، شورش ، اغتشاش ، بلوا ، اعتصاب ، قيام ، آشوب ، كودتا و اقدامات احتياطي مقامات نظامي و انتظامي.
8- فعل و انفعالات هسته اي .
9- اتاق خصوصي و همراه مگر در موارد ضروري به تشخيص پزشك معالج.
10- بيماري رواني يا سايكوتيك : منظور از بيماري هاي سايكوتيك آن دسته از
بيماري هاي است كه بيمار نسبت به بيماري خويش بينش نداشته باشد.
11- دندانپزشكي مگر جراحي فك به علت وقوع حادثه تحت پوشش.
12- زايمان براي فرزند چهارم و بيشتر
13- وسايل كمك توانبخشي از قبيل جوراب واريس ، لنز و سمعك ، شكم بند و لوازم بهداشتي و آرايشي كه جنبه داروئي ندارد.
خطرات اضافي مورد پوشش :
بيمه گذار با پرداخت حق بيمه اضافي مي تواند پوششهاي
اضافي ديگري علاوه بر مورد مذكور در بالا را نيز تهيه كند پوشش اضافي ديگر
افزايش سقف تعهدات براي اعمال جراحي مغز و اعصاب ، قلب ، پيوند كليه و مغز
استخوان مي باشد كه حداكثر تا دو برابر مبلغ تعهد ساليانه اوليه امكان
پذير است . پوشش اضافي ديگر افزايش سقف تعهدات براي اعمال جراحي مغز و
اعصاب ، قلب ، پيوند كليه و مغز استخوان مي باشد كه حداكثر تا دو برابر
مبلغ تعهد ساليانه اوليه امكان پذير است .
ضمناً بيمه گذار مي تواند تحت عنوان هزينه هاي پارا كلينيكي براي موارد زير پوششهاي اضافي اخذ نمايد .
الف – جبران هزينه هاي سونوگرافي،ماموگرافي،راديولوژي،انواع اسكن،انواع سي تي اسكن،انواع آندوسكوپي،ام آر آي،اكو كار ديوگرافي
ب – جبران هزينه هاي مربوط به تست ورزش،نوار عضله،نوار عصب،نوار
مغز،آنژيو گرافي چشم علاوه بر موارد فوق با سقف تعهد 5 درصد تعهد پايه با
حق بيمه 6/0 در هزار در ماه
ج – هزينه هاي جراحيهاي مجاز سر پايي مانند شكستگي،گچ گيري،ختنه،بخيه،كرايوتراپي،اكسيزيون ليپوم،تخليه كيست و ليزر درماني
براي جبران هزينه هاي مربوط به رفع عيوب انكساري چشم
نيز تا ميزان 3 ميليون ريال با نرخ حق بيمه معادل 2/0 در هزار پوشش اضافي
ديگري است كه عرضه مي گردد. و نيز هزينه تهيه اعضاي طبيعي بدن و حتي خطرات
طبيعي (بجز زلزله ).
فرانشيز : حداقل فرانشيز در كليه
موارد بابت سهم بيمه گر اول معادل 30 درصد هزينه هاي درمان مورد تعهد است
ولي اگر از مزاياي بيمه گر اول استفاده شده باشد فرانشيز فوق قابليت تعديل
دارد . و براي گروههاي كمتر از 1000 نفر هم 10 درصد فرانشيز.
تخفيفات :
با توجه به تعداد بيمه شدگان تخفيفات زير اعمال مي گردد .
1- از 4001 نفر الي 20000 نفر 5 درصد
2- از 20001 نفر الي 100000 نفر 10 درصد
3- از 100001 نفر الي 500000 نفر 15 درصد
4- از 5000001 نفر به بالا 20 درصد
